(※)は必須項目です。

会社名(※)

(例:大塚薬品工業株式会社) 店名・屋号などをご入力ください。業務用の商品ですので、一般のお客様はご遠慮ください。

ご担当者名(※)

(例:山田 太郎)お名前をフルネームでご入力ください。

フリガナ

(例:ヤマダ タロウ)カタカナでふりがなをご入力ください。

メールアドレス(※)

(例:info@otuka-ci.co.jp)ご連絡可能なメールアドレスをご入力ください。

電話番号

(例:049-231-1260)携帯電話・固定電話両方とも可能です。ご連絡可能な電話番号をご入力ください。

郵便番号(※)

(例:350-0812)ハイフンはなくても入力できます。

ご住所(※)

(例:埼玉県川越市下小坂168)サンプルのお届け先住所をご入力ください。

お問い合わせ内容詳細

サンプル依頼以外のお問い合わせの場合は、ご入力ください。

1~2営業日以内に折り返しご連絡させていただきます。
連絡がない場合は、入力間違いが考えられますので、再度ご連絡をお願します。